Никтурия во время сна

НИКТУРИЯ

НИКТУРИЯ (nycturia; греч, пух, nyktos ночь + uron моча) — патологический признак, заключающийся в преобладании ночной части диуреза над дневной. В норме 60—80% суточного количества мочи выделяется человеком в период от 8 до 20 час., во время интенсивного метаболизма вследствие поступления в организм воды и пищи. Ночью у здоровых людей снижается кровяное давление, скорость клубочковой фильтрации падает до нижней границы нормы, реабсорбция воды в канальцах достигает 99,7%, вследствие чего количество мочи уменьшается.

При различных патол, состояниях, гл. обр. при заболеваниях сердечнососудистой системы и почек, ночная порция мочи может возрастать и более чем в 2 раза превышать дневную. Иногда Н. наблюдается при заболеваниях, протекающих без заметных нарушений кровообращения и функции почек, но ири к-рых изменяется суточный ритм почечных процессов (язва желудка, гепатит, несахарный диабет, анемии, заболевания щитовидной железы).

В патогенезе Н. играют роль нарушения нейрогуморальной регуляции, воздействия центральной и вегетативной нервной системы, снижение продукции гипофизом антидиуретического гормона, повышенное выделение надпочечниками альдостерона в ночное время.

Так наз. сердечная Н. является ранним симптомом сердечной недостаточности. Днем у больных усиленная нагрузка на сердце совпадает с основным приемом жидкости, поэтому создается венозный застой и задержка воды в тканях. Ночью, при горизонтальном положении тела, улучшается венозный отток от нижних конечностей, отсутствие физической нагрузки облегчает работу сердца по обеспечению почечного кровообращения и мобилизации жидкости из тканей. Возникающая при этом Н. компенсирует дневную олигурия), и водный баланс организма восстанавливается. При дальнейшем развитии сердечной недостаточности ночной покой уже не может быть использован ослабевшей мышцей сердца, Н. исчезает, и появляются стабильные отеки.

При заболеваниях почек (острый, хрон, гломерулонефрит, нефросклероз) и начальных проявлениях гипертонической болезни может возникнуть так наз. почечная Н. Она обусловлена снижением во время сна сокращений почечных сосудов и улучшением гемодинамики органа. Более глубокое поражение почечных клубочков сопровождается прекращением Н., т. к. улучшение кровоснабжения уже не в состоянии ускорить клубочковую фильтрацию. Часто Н. возникает при сочетанном поражении сердца и почек.

Н. у лиц пожилого и старческого возраста свидетельствует обычно о сердечной и почечной недостаточности или других заболеваниях и не связана непосредственно с возрастом. Н. выявляется обычно с помощью пробы Зимницкого (см. Зимницкого проба).

Для дифференциации Н. почечного и сердечного происхождения сопоставляют результаты пробы Ре-берга — Тареева, проведенной днем и ночью (см. Почки, методы исследования). При заболеваниях почек Н. возникает за счет снижения канальцевой реабсорбции воды на фоне стабильной гломерулярной фильтрации. При сердечной недостаточности отмечается незначительное снижение реабсорбции воды в канальцах и заметное ускорение клубочковой фильтрации. В последнем случае суточный ритм диуреза восстанавливается при назначении больным постельного режима и ограничении приема жидкости.

К Н. не относится увеличение ночной части диуреза при полиурии, когда возрастает и дневная порция мочи. Иногда ошибочно Н. именуют ночное недержание мочи, ночную поллакиурию (см.) у больных аденомой предстательной железы.

Динамика Н. может служить критерием эффективности лечения. Стабилизация Н. или прекращение ее при нарастании других признаков сердечной или почечной недостаточности прогностически неблагоприятны. См. также Диурез.

Библиография: Зимницкий С. С. В чем заключается наша методика функциональной диагностики почек и что она разрешает, Казанск, мед. журн., т. 18, в. 1, с. 54, 1922; Ш к л я р Б. С. Применение пробы Зимницкого для изучения адаптационной функции нервной системы, Врач, дело, № 12, с. 1077,1953; Ш ю к О. Функциональные исследования почек, пер. с чешек., Прага, 1975; В г о d J. Die Nieren, S. 232, B., 1964; Klein O. Zur Nykturie bei Herz-und Nierenkranken, Z. klin. Med., Bd 97, S. 312, 1923; Nieren-diagnostik, hrsg. v. H. Dutz, Jena, 1976; Schoenewald P. Zur Kreislaufsdy-namik der Nykturie, Z. Kreisl.-Forsch., Bd 21, S. 414, 1929; Wilcox C. S., Aminoff M. J. a. Penn W. Basis of noctural polyuria in patients with autonomic failure, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., v. 37, p. 677, 1974.

Источник

Что означает никтурия?

Чем чаще вы встаете, тем больше вреда наносится организму.

Каковы причины никтурии?

Только точное понимание причины никтурии в каждом конкретном случае позволит назначить эффективное лечение

Диагностика никтурии

Ваш доктор назначит обследование, которое позволит уточнить причину никтурии. Несмотря на относительную простоту диагностики никтурии, выявление причин ее возникновения может быть достаточно сложным. Это происходит от того, что никтурия может быть симптомом другого заболевания.

Обследование начинается с беседы и физикального осмотра. Оно может быть расширено в зависимости от:

Беседа с врачом

Также доктор осмотрит предстательную железу через задний проход (если вы мужчина) или область промежности и таза (если вы женщина), измерит давление, исключит проблемы со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной или неврологической систем.

Для того чтобы у вашего доктора была возможность объективно оценить ваше мочеиспускание необходимо вести дневник мочеиспускания, где нужно указывать – количество выпиваемой жидкости, частота мочеиспускания и количество выделяемой мочит.

Лечение никтурии

Ваш доктор предложит лечение с целью улучшение симптомов никтурии. Оно зависит от ряда факторов:

Антагонисты мускариновых рецепторов (АМР)

Для уменьшения чрезмерной сократимости мочевого препарата и улучшения симптомов рекомендуется принимать АМР.

У некоторых пациентов никтурия может быть вызвана усилением кровообращения. Когда Вы ложитесь, сердцу легче прогонять кровь по организму, в том числе и через почки. Как следствие – почки производят больше мочи. С целью коррекции этих нарушений Вам могут назначить петлевые мочегонные. Принимая эти препараты днем, Вы избавляетесь к вечеру от излишков жидкости.

Главное назначение Десмопрессина – снижение количества вырабатываемой мочи организмом. Десмопрессин уменьшает количество мочи, а значит вам не нужно часто вставать ночью чтобы помочиться.

Лечение патологии простаты и хирургия

Учитывая тот факт, что между мочевым пузырем и простатой существует тесная связь, некоторым пациентам показан прием препаратов, расслабляющих мышцы простаты или уменьшающие ее размер. Это приводит к улучшению симптомов нижних мочевых путей, но не избавляет полностью от никтурии.

Когда простата влияет на работу мочевого пузыря, рекомендуется трансуретральная резекция простаты с целью улучшения симптомов аденомы простаты. Операция улучшает отток мочи.

Источник

Ноктурия: спать нельзя вставать

На канале Uro.TV д.м.н., профессор клиники урологии им. Фронштейна Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, врач-уролог высшей квалификационной категории Юрий Леонидович Демидко рассказал о ноктурии и вариантах ее сочетания с другой патологией.

Как напомнил Юрий Леонидович, ноктурия – это ночью один и более раз с целью мочеиспускания, каждому мочеиспусканию и следует за ним [1].

Здоровый человек, как правило, мочится 4–7 раз в сутки. Объем мочеиспускания при этом колеблется от 200 до 300 мл. Ночью он либо совсем не просыпается, чтобы помочиться, либо мочится один раз [2].

Помимо ноктурии, выделяется ряд других состояний:

Ноктурия отличается от других симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Ее причины могут быть вовсе не связаны с нижними мочевыми путями, а повышение продукции мочи ночью – частая причина ноктурии [3,4].

Как у мужчин, так и у женщин частота ночных вставаний с возрастом повышается [5]. Юрий Леонидович привел результаты собственного исследования с участием 115 мужчин и 15 женщин, которые показали сопоставимый уровень распространенности. К негативным последствиям ноктурии относятся снижение качества жизни пациента, нарушение структуры сна (повышение АД, нарушение объема глюкозы, рост смертности), а также увеличение частоты падений ночью и связанных с ними переломов [6].

Согласно собственным данным, которые привел доктор, по мере увеличения числа эпизодов посещения туалета ночью качество жизни пациентов снижается.

Причины ноктурии можно подразделить на несколько категорий [3]:

Знание круга основных причин помогает установить направления поиска у конкретных пациентов. Диагностика ноктурии, помимо рассмотрения жалоб и сбора анамнеза, а также лабораторных исследований, опирается на применение дневника мочеиспусканий и опросника по качеству жизни при ноктурии (N-QoL).

Анализируя дневник мочеиспусканий, важно уточнить состояние и выраженность симптомов во время заполнения дневника [7], сравнить максимальный объем и ночной объем мочи (индекс ноктурии) [8], оценить частоту и объем мочеиспускания для исключения гиперактивности мочевого пузыря. Также необходимо сопоставить данные дневника мочеиспусканий с объемом остаточной мочи (инфравезикальная обструкция, снижение функции детрузора) [4].

В клинической практике можно использовать следующие показатели дневника мочеиспусканий:

Как подчеркнул Юрий Леонидович, крайне большую роль в появлении ноктурии играет снижение емкости мочевого пузыря, выявляемое по данным дневника мочеиспусканий. Исследование жалоб и анамнеза производится с применением специализированных опросников. Клиническое обследование включает в себя исследования простаты и органов таза, определение наличия остаточной мочи и рассмотрение дневника мочеиспусканий. У мужчин также определяется уровень ПСА.

К рекомендациям для лечения пациентов с ноктурией и СНМП можно отнести тренировку мочевого пузыря и мышц малого таза. В список назначений входят адреноблокаторы, М-холиноблокаторы, мирабегрон, ботулинический токсин, нейромодуляция, оперативное лечение и коррекция пролапса.

Читайте также:  Люди переезжают во сне

Также отмечается связь ноктурии и ночной полиурии, которую можно определить как увеличение ночного объема мочи свыше 33% от суточного объема у пациентов старше 65 лет, кроме пациентов с полиурией. У пациентов в возрасте 21–35 лет отмечается порог в 20% от суточного объема мочи. Полиурия – это увеличение продукции мочи более 40 мл/кг/сут. [1]. Пациентам, у которых диагностируется только полиурия, часто помогает простое снижение дневного объема потребляемой жидкости.

При ноктурии предполагать заболевание почек и направлять пациента к нефрологу можно только после подробного исследования жалоб и анамнеза, а также клинического обследования. Пациентам, у которых подтверждается заболевание почек, рекомендуется ограничение приема натрия и белков, необходимы подбор и коррекция гипотензивной терапии с наблюдением у нефролога.

Также ноктурия может быть ассоциирована с нарушением сна. При подозрении на это дополнительно используется полисомнография. Отдельного внимания заслуживает патогенез ноктурии при синдроме ночного апноэ. Приступ апноэ провоцирует дыхательные усилия и повышение отрицательного торакального давления, при этом происходит снижение насыщения крови кислородом. Наблюдается растяжение рецепторов предсердия и выделение натрий-уретического пептида, а также повышение активности симпатического отдела нервной системы. Результатом этого становится ночная полиурия и снижение емкости мочевого пузыря [9]. С увеличением числа ночных мочеиспусканий нарушается дневная активность пациента и растет уровень беспокойства, а значит, страдает качество жизни в целом.

Пациентам, одновременно страдающим ноктурией и нарушениями сна, можно рекомендовать гигиену сна, снижение веса и повышение физической активности. Назначаются использование аппарата с повышением давления на выдохе и наблюдение сомнологом.

При сочетании ноктурии и сердечно-сосудистых заболеваний в дополнение к уже указанным мерам назначается исследование натрий-уретического пептида. Таким пациентам можно посоветовать снижение веса, осторожное повышение физической активности, ограничение приема натрия и ношение компрессионного белья. Назначаются гипотензивная терапия, диуретики и консультация сосудистого хирурга.

При сочетании ноктурии с гормональными изменениями, помимо стандартных исследований, определяются глюкоза плазмы и осмоляльность мочи. Таким пациентам рекомендуют гигиену сна, ограничение приема жидкости, тренировки мочевого пузыря и мышц таза. Назначается коррекция гормонального статуса, в индивидуальном порядке решается вопрос о назначении десмопрессина.

Можно заключить, что в основе успешного лечения лежит уточнение причины ноктурии. Она может встречаться как у мужчин, так и у женщин, имеет урологические и неурологические причины, причем различные причины могут присутствовать и у одного пациента. Диагностика и лечение пациентов с ноктурией основаны прежде всего на изучении анамнеза и дневника мочеиспусканий.

Источники:

Источник

Частые позывы к мочеиспусканию ночью без и с болью: что делать и чем лечить

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

[1], [2], [3], [4]

Причины частого мочеиспускания ночью

Кроме уже упомянутых физиологических причин частого мочеиспускания ночью, подобные симптомы вызываются различными заболеваниями. Так, ноктурия провоцируется:

[5], [6], [7]

Факторы риска

К факторам риска относятся переохлаждения, вызывающие циститы, стрессы, неврозы, первый и третий триместры беременности, приём диуретиков, повышенная концентрация кальция в мочи.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Патогенез

Мочевой пузырь содержит 0,5-0,7л жидкости, в здоровом состоянии он способен удерживать в себе 0,3л на протяжении 2-5 часов. В основе патогенеза заболевания — раздражение рецепторов шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, обильно оснащённых нервными окончаниями. Они выступают в роли своеобразных датчиков, которые срабатывают в случае растяжения мочевого пузыря по мере его наполнения. Воздействие на датчики в результате любой из перечисленных причин даёт ложный сигнал головному мозгу, который воспринимается, как «приказ» сокращать мышцы. В это время возникает позыв к мочеиспусканию.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Эпидемиология

Статистика свидетельствует, что людей, страдающих частыми ночными походами в туалет достаточно много в мире. К 60-ти годам половина населения испытывает подобную проблему, а к 80-ти — все 90%. Энурезам, который также вынуждает ночью подниматься с постели, часто уже запоздало, чаще подвержены дети (больше 90% всех носителей). Среди мужчин после 50-ти лет каждый четвёртый имеет диагноз аденомы простаты. Причислив к этой группе беременных женщин, людей с различными патологиями мочевыводящей системы, становится очевидным весь масштаб эпидемиологии.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Симптомы

Симптомами частого мочеиспускания ночью, которые должны насторожить и заставить обратиться к урологу являются:

Ну а первыми признаками являются беспричинные частые позывы к мочеиспусканию в ночное время, которые возникают не одну ночь.

Частое мочеиспускание у женщин ночью

Может объясняться банальной причиной переусердствования в поедании арбузов, винограда, выпивании прохладительных напитков в жару или чая в холод. Также употребление мочегонных препаратов, например, для снижения давления, заставляет выводить жидкость из организма в повышенном объёме. Но если частые ночные позывы нельзя объяснить этими факторами, то следует разобраться в симптомах и найти причину происходящего. При нормальном водно-селевом балансе объём мочи составляет 1,5-1,8 литра. Чтобы вывести жидкость их организма достаточно десятка мочеиспусканий, причём на ночное время должно припадать не более 2-3 для женщин в возрасте, а для молодых — достаточно 1 раза. Конечно, каждый случай индивидуален, свои коррективы могут внести особенности анатомического строения (опущение мочевого пузыря, сужение мочеиспускательного канала, нарушения в костно-мышечном каркасе таза). Если же с этим всё нормально, то причины следует искать среди вышеназванных. К ним могут быть добавлены воспаление яичников, миома и опущение матки. В двух последних случаях частые позывы возникают вследствие давления на мочевой пузырь. Возраст женщины, наступление менопаузы связано с постепенным угасанием функций яичников, а значит уменьшением выработки половых гормонов, что в свою очередь влечёт за собой снижение эластичности тканей. Это приводит к ослаблению сфинктеров, мышц которые контролируют поток выходящей из мочевого пузыря мочи.

[31], [32]

Частое мочеиспускание ночью при беременности

Ещё одной причиной частого мочеиспускания ночью у женщин является беременность. Особенно проявляется это в первом и третьем триместре беременности. Вместе с интенсивным ростом плода меняется гормональный фон, усиливается обмен веществ. С наступлением беременности в организме женщины начинает вырабатываться особый гормон — хорионический гонадотропин, который усиливает мочеотделение. Также через плаценту в организм будущей мамы попадают продукты жизнедеятельности плода, которые выводятся через её мочевыводящую систему. Другим аспектом учащения позывов является механическое воздействие на органы малого таза в связи с ростом плода и увеличением живота. Во втором триместре беременности хотя плод и вырос по сравнению с первым, но его местоположение смещается в брюшную полость, поэтому давление на мочевой пузырь ослабевает.

Частое мочеиспускание у мужчин ночью

Частым мочеиспусканием у мужчин ночью можно считать факт, когда это происходит чаще, чем раз в 2 часа. Порой ночные позывы заставляют вставать 10-15 раз за ночь, что мешает нормальному существованию. Кроме причин, присущих обеим статям, есть и чисто мужские. К ним относится простатит и аденома. Простатит представляет собой воспаление предстательной железы, которая располагается вокруг мочеиспускательного канала и раздражает рецепторы пузыря. При аденоме происходит передавливание канала, создающее преграду к оттоку мочи.

Частое мочеиспускание ночью у пожилых

Частое мочеиспускание ночью у детей

Частое мочеиспускание детей ночью не всегда говорит о заболевании. Строение ребёнка и его органов отличается от взрослого человека. Так, к примеру, почки новорожденного ещё полностью не сформированы, этот процесс продолжается несколько лет. В первые месяцы жизни ребёнок мочится не менее 25 раз в сутки, к году эта цифра составляет приблизительно 16 раз, постепенно уменьшаясь с каждым прожитым годом. После 6 лет — средний показатель 5-6 раз. В этом возрасте здоровый ребёнок может проспать всю ночь, не поднимаясь для похода в туалет, а может после обильного питья или фруктов вставать и несколько раз за ночь. Частые позывы к мочеиспусканию ночью без видимых на то причин должны вызвать тревогу родителей, если сопровождаются болями и резями при мочеиспускании, ноющими болями в пояснице и внизу живота, появлением специфического запаха и цвета мочи, а порой осадка или хлопьев в ней, сильная жажда при достаточных объёмах выпиваемой жидкости. Самопроизвольный выток мочи у ребёнка после 5 лет (энурез) тоже повод обратиться к специалисту. Частое мочеиспускание без боли ночью даже без вышеперечисленных симптомов может свидетельствовать о пороках развития мочеполовой системы, проблемах с сердцем, неврозах и даже психических заболеваниях.

К кому обратиться?

Диагностика частого мочеиспускания ночью

Диагностика частого мочеиспускания ночью основывается на жалобах пациентов, результатах анализов мочи и крови, разнообразных возможностях инструментальных исследований. Специалистом выясняется сопутствующие симптомы, количество употребляемой жидкости, принимаемые лекарственные препараты.

Анализ мочи исследуется на количество лейкоцитов и эритроцитов, наличие белка. Увеличение лейкоцитов, белок в моче свидетельствует о воспалительном процессе мочевыводящей системы — цистите, пиелонефрите, уретрите. Повышение уровня эритроцитов говорит о присутствии песка или камней в почках. Белок также может сигнализировать о гломерулонефрите — поражении клубочков почек. Для выявления бактерий делают посев мочи. В случае их обнаружения проводят тест на чувствительность к антибиотикам, который понадобится при лечении инфекции.

Читайте также:  Как сон характеризует татьяну

Проводится также суточный сбор мочи. Каждую порцию сливают в одну ёмкость, после чего измеряют её объём и исследуют на глюкозу, соли и белок. Повышенное содержание глюкозы указывает на сахарный диабет. При несахарном диабете отмечается низкий удельный вес мочи в почках. Больными записывается также ритм мочеиспусканий и разовый её объём в течение нескольких суток, уменьшение которого даст возможность врачу заподозрить новообразования в области мочевого пузыря или камни в почках. Изменения в биохимическом анализе крови могут свидетельствовать о почечной недостаточности или же циррозе печени, а в общем анализе — о наличии воспаления.

Микционная цистоуретрография также использует контрастное вещество, но введённое через катетер. Такой метод определяет аномалии мочевого пузыря и уретры, степень ослабления сфинктера.

Реноангиография и динамическая и статическая сцинтиграфия — применяют внутривенно радиодиагностический препарат, его негативное влияние на организм значительно меньше рентгеновских излучений, а информативность метода выше.

Цистоскопия — оптический прибор вводят через уретру в мочевой пузырь и осматривают его.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Источник

Никтурия во время сна

Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

ФГБНУ «Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии» РАН, Москва, Россия

Кафедра нервных болезней и отдел неврологии и клинической нейрофизиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Синдром нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз и никтурия при болезни Паркинсона

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(9): 15-20

Нодель М. Р., Украинцева Ю. В., Яхно Н. Н. Синдром нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз и никтурия при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(9):15-20. https://doi.org/10.17116/jnevro20171179115-20

Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

ФГБНУ «Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии» РАН, Москва, Россия

Кафедра нервных болезней и отдел неврологии и клинической нейрофизиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Благодаря исследованиям последнего десятилетия представления о болезни Паркинсона (БП) подверглись коренным изменениям. Показана важная роль выявления недвигательных симптомов заболевания для диагностики БП [1—2], их влияния на самооценку качества жизни больных [3—4]. Актуальным направлением изучения БП является исследование возможности прогнозирования течения заболевания.

Одним из недостаточно изученных недвигательных симптомов БП является парасомния — синдром нарушения поведения (СНП) в фазе сна с быстрыми движениями глаз (СБДГ). СНП-СБДГ наблюдается в среднем у 40—60% пациентов с БП [5] и характеризуется двигательной и речевой активностью, связанной с содержанием сновидений, вследствие отсутствия физиологического торможения мышечного тонуса в СБДГ. СНП-СБДГ обычно проявляется ищущими, хватающими движениями, криками, ударами кулаками или ногами, падениями с кровати. У 18% пациентов с БП СНП-СБДГ проявляются сложными действиями, имитирующими движения во время приема пищи, курения, танцев, сексуального поведения, включающими длительную речь, пение и др. Сновидения часто включают некоторые формы агрессии, в большинстве случаев имеют негативное эмоциональное содержание [6].

Точная диагностика СНП-СБДГ проводится с помощью видео-полисомнографического исследования путем выявления повышения тонической и/или фазической электромиографической активности, ассоциированной с нарушением поведения. Описана субклиническая форма СНП-СБДГ у пациентов без мышечной атонии при отсутствии нарушений поведения во сне.

Для клинической диагностики при отсутствии результатов видео-полисомнографического исследования применяют критерии «возможного» СНП-СБДГ, основанные на наличии у пациентов активных действий, сопровождающих сновидения [5]. Используют несколько опросников для скрининговой диагностики СНП-СБДГ. Показана высокая чувствительность и специфичность опросника, состоящего всего из одного вопроса: «Говорили ли Вам или подозревали Вы сами, что Ваши сновидения сопровождаются активными движениями (удары ногами или руками, вскидывание рук вверх, движения ног, напоминающие бег и др.?» [7].

СНП-СБДГ считается наиболее чувствительным и специфичным ранним предиктором БП; может предшествовать двигательным проявлениям БП за несколько, иногда за десятки лет [5, 8]. Согласно результатам длительных наблюдений за пациентами с идиопатическим СНП-СБДГ [5, 8—9], у 40—80% больных в течение 10—12 лет отмечено развитие БП или другой синуклеинопатии (деменция с тельцами Леви или мультисистемная атрофия). Эта связь и очередность манифестации СНП-СБДГ и БП может быть объяснена более ранним вовлечением в нейродегенеративный процесс некоторых ядер ствола мозга (locus subcoeruleus, педункулопонтинное ядро, гигантоклеточное ретикулярное ядро) и их связей с лимбической системой (в частности, миндалина), лобной корой, базальными ганглиями [5]. Двигательные симптомы БП развиваются позже при поражении нигростриарной системы.

По данным экспериментальных исследований [5], за атонию во время СБДГ, представленность которой значительно снижена при СНП-СБДГ, отвечают структуры, не являющиеся дофаминергическими. Так, нейроны locus subcoeruleus варолиева моста активируются ацетилхолином и посылают глутаматергические волокна к гигантоклеточному ретикулярному ядру в продолговатом мозге, а ГАМК- и глицинергические нейроны этого ядра в свою очередь оказывают тормозное воздействие на стволовые и спинальные мотонейроны.

Обсуждается роль дисфункции дофаминергической системы нигростриатного комплекса в патогенезе СНП-СБДГ. Ее рассматривают [10, 11] как патогенетическое звено в развитии этого синдрома и проявление параллельно протекающего нейродегенеративного процесса в ядрах ствола мозга.

Дискуссионность связи развития СНП-СБДГ с дофаминергическим дефектом в нигростриатной системе подтверждается противоречивыми данными о влиянии дофаминергической терапии.

Остаются малоосвещенными вопросы связи с другими симптомами БП, сопряженными с нарушениями сна, в частности никтурией и ночным недержанием мочи. Никтурия выявляется у 62—71% пациентов с БП, лишь с незначительным преобладанием у мужчин, что значительно превышает частоту этих расстройств в общей возрастной популяции [12]. Она является одним из ведущих недвигательных симптомов БП, ухудшающих ночной сон [13, 14] и качество жизни [3].

Цель исследования — уточнение особенностей ночных расстройств, нарушающих сон у пациентов с БП и СНП-СБДГ и оценка динамики этих нарушений по мере прогрессирования болезни с учетом времени возникновения парасомний.

Материал и методы

Были обследованы 140 больных, 72 мужчины и 68 женщин (средний возраст — 61,98±0,78 года) с диагнозом БП без деменции, стадия БП — 2,35±0,05. Среди них 53 пациента, 27 мужчин и 26 женщин (средний возраст — 61,37±1,39 года, длительность болезни — 5,82±0,65, стадия 2,39±0,08), были обследованы 2 раза с интервалом в 2,5 года.

Для оценки тяжести двигательных симптомов БП применяли шкалу оценки стадии БП (по Хен—Яру), Унифицированную шкалу оценки БП (УШОБП), 3-я версия: разделы 2—3: «Бытовые виды деятельности», «Двигательные функции» [15]; оценивали форму БП (акинетико-ригидная, смешанная). Нарушения сна и бодрствования определяли с помощью шкалы оценки сна при БП (ШСБП) (Parkinson’s Disease Sleep Scale) — визуально-аналоговой шкалы самооценки сна, состоящей из 15 вопросов, касающихся качества сна, нарушений засыпания, пробуждения; сенсорных нарушений, приводящих к пробуждениям, ночной акатизии, неприятных сновидений, ночных галлюцинаций, пробуждений в связи с никтурией, эпизодов недержания мочи, ночных и утренних дистонии/крампи, утренней сонливости/утомляемости, неожиданных засыпаний в течение дня. Меньшему значению шкалы соответствует большая тяжесть нарушений [16]. Никтурию диагностировали при оценке подпункта 8 ШСБП, а недержание мочи — при оценке подпункта 9 ШСБП 5 баллов и ниже. Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника субъективной оценки качества жизни при БП (БПКЖ-39) — Parkinson’s Disease Quality Life — 39) [17].

Для минимизации вероятности гипердиагностики синдрома вследствие наличия периодических движений ногами во сне или вокализации, отмечаемых и у здоровых, мы диагностировали возможный СНП-СБДГ при сочетании двигательной активности и вокализации. Диагностику возможного СНП-СБДГ проводили на основании положительных ответов больных или их родственников на вопрос: «Сопровождаются ли Ваши сновидения активными движениями (шевеление руками и ногами, раскачивание в постели и т. д.) и произнесением слов, криком?».

Статистический анализ проводили в пакете программ Statistica 8 с помощью ANOVA для повторных измерений и t-критерия Стьюдента.

Результаты

У 65 (46,43%) пациентов был выявлен возможный СНП-СБДГ. Среди них у 20 (30,77%) больных он возникал до манифестации двигательных симптомов, у 11 (16,92%) — одновременно с двигательными симптомами и у 34 (52,31%) — через 2 года и более после развития двигательных нарушений. У 64,9% пациентов отмечалась большая частота пробуждений, связанных с учащенным ночным мочеиспусканием, у 23,8% — эпизоды недержания мочи.

Больные с СНП-СБДГ исходно не отличались от пациентов без него по возрасту, полу, стадии, длительности, форме болезни, противопаркинсонической терапии. Однако они отличались (табл. 1) большей частотой пробуждений, связанных с учащенным ночным мочеиспусканием по шкале ШСБП (подпункт (пп.) 8, р=0,008). Кроме того, у этих пациентов наблюдалась более низкая самооценка качества жизни по разделу «Телесный дискомфорт» (р=0,011) и суммарному баллу БПКЖ-39 (р=0,007).

Таблица 1. Сравнение результатов первого обследования пациентов с наличием и отсутствием СНП-СБДГ, баллы Примечание. Оценка никтурии по ШСБП (пп. 8); оценка качества жизни по БПКЖ-39; p

Сравнение этих двух групп через 2,5 года (табл. 2) выявило у больных с СНП-СБДГ большую тяжесть нарушений двигательных аспектов повседневной жизни по УШОБП (раздел 2 «Бытовые виды деятельности», р=0,028). Кроме сохраняющихся у них более частых пробуждений ночью в связи с позывами на мочеиспускание (пп. 8 ШСБП, р=0,006), наблюдались также более частые эпизоды ночного недержания мочи (пп. 9 ШСБП, р=0,006). Эти больные также чаще отмечали большую степень снижения показателей качества жизни по разделам БПКЖ-39 «Когнитивные функции» (р=0,047) «Мобильность» (р=0,017), «Социальная сфера» (р=0,008), суммарному баллу шкалы (р=0,037). У пациентов без СНП-СБДГ за этот период не произошло значимых изменений характеристик сна. Кроме того, в этих группах была выявлена противоположная динамика показателя ночного недержания мочи (пп. 9 ШСБП): у пациентов с СНП-СБДГ произошло учащение эпизодов недержания, а у лиц без этой формы парасомнии — наоборот, их урежение (F (1,38)=4,99, p=0,031) (см. рисунок).

Читайте также:  Нарушение сна слабость головокружение

Таблица 2. Сравнение результатов второго обследования пациентов с наличием и отсутствием СНП-СБДГ, баллы Примечание. Оценка никтурии по ШСБП пп. 8, недержания мочи по ШСБП пп. 9, неприятных сновидений ШСБП пп. 6) (пп. 15), качества жизни по БПКЖ-39.

Разнонаправленная динамика показателя ночного недержания мочи у пациентов с СНП-СБДГ и без него через 2,5 года наблюдения. Оценка по ШСБП (пп. 9), меньшему значению шкалы соответствует большая тяжесть нарушений.

В группе наблюдавшихся в динамике больных с СНП-СБДГ у 9 пациентов парасомнии возникли до манифестации двигательных симптомов, у 6 — одновременно с ними и у 9 — через 2 года и более после их развития. Наиболее выраженные изменения через 2,5 года были отмечены в группе с ранним началом СНП-СБДГ: участилось недержание мочи (пп. 9 ШСБП, р=0,026). У пациентов с манифестацией этой парасомнии одновременно с двигательными симптомами значимые изменения за период наблюдения выявлены не были.

Обсуждение

На основании клинических признаков диагностировали возможный СНП-СБДГ у 46% больных с Б.П. Полученный нами показатель частоты этой парасомнии согласуется с результатами ряда других исследований, в частности недавнего описания [18] 457 пациентов с СНП-СБДГ, верифицированным с помощью видеополисомнографического исследования. Большая тяжесть двигательных нарушений, затрудняющих повседневную активность, степень снижения самооценки качества жизни при повторном обследовании через 2,5 года в целом свидетельствуют о более прогредиентном течении БП у пациентов с этой парасомнией, отмеченной другими исследователями [5].

Представляет интерес обнаруженная нами связь между СНП-СБДГ и ночными нарушениями мочеиспускания. Большая частота эпизодов ночного недержания мочи у пациентов с клиническими признаками СНП-СБДГ была отмечена нами ранее [19], однако, насколько нам известно, этот аспект в литературе более не обсуждался. Полученные результаты свидетельствуют о том, что уже при первом обследовании больные с этой парасомнией отличались более частыми позывами на мочеиспускание в ночное время, вероятно, являвшимися причиной значимого ухудшения аспекта качества жизни — «телесный дискомфорт». Дальнейшее наблюдение показало прогрессирование нарушений мочеиспускания у этих пациентов в виде учащения эпизодов недержания мочи наряду с их урежением на фоне дофаминергической терапии у больных без СНП-СБДГ. Вероятно, нарушения мочеиспускания у больных с СНП-СБДГ обусловлены преимущественно структурными нарушениями в ядрах ствола, в то время как положительная динамика данных расстройств мочеиспускания у больных без этой парасомнии указывает на роль функциональных, нейротрансмиттерных нарушений в их патофизиологии.

По нашим данным [13], никтурия — значимый фактор возникновения любой формы инсомнии: нарушений засыпания, частых ночных или ранних утренних пробуждений. Патофизиология нарушений мочеиспускания при БП продолжает уточняться. Предполагается, что контроль за мочеиспусканием обеспечивается в значительной степени дофаминергическими механизмами, дисфункция которых может приводить к гиперактивности мочевого пузыря. Согласно результатам экспериментальных исследований, базальные ганглии оказывают ингибирующее влияние на мостовой центр мочеиспускания, активируя в нем дофаминергические D1-рецепторы, в то время как активация D2-рецепторов, наоборот, способствует стимуляции рефлекса мочеиспускания. Таким образом, при БП недостаточная стимуляция D1-рецепторов вследствие дегенерации нейронов черной субстанции приводит к ослаблению тормозных влияний на мостовой центр мочеиспускания и гиперактивности детрузора [20].

Связь между нарушениями мочеиспускания и дегенерацией нигростриарного пути подтверждена результатами однофотонной эмиссионной томографии. Так, большая степень снижения активности транспортеров дофамина (свидетельствует о дисфункции пресинаптических дофаминергических окончаний) была выявлена [21] в стриатуме у больных с гиперактивным мочевым пузырем по сравнению с больными без соответствующих нарушений мочеиспускания. Показана также [22] корреляция тяжести дисфункции мочевыводящих путей со степенью дегенерации хвостатого ядра, получающего дофаминергическую иннервацию от черной субстанции и вентральной покрышки.

Ранее нами [23] была показана связь между частотой ночных эпизодов недержания мочи и снижением когнитивных управляющих функций. Полагаем, что выявленная корреляция симптомов нейрогенного мочевого пузыря и дегенерации хвостатого ядра может являться одним из объяснений патофизиологической связи между расстройствами мочеиспускания и когнитивными нарушениями. Как известно, хвостатое ядро является ключевой структурой так называемого дорсолатерального префронтального пути (функционально соединяющего стриатум и дорсолатеральную префронтальную кору), с дизрегуляцией которого связывают нарушения когнитивных управляющих функций [24].

Ранее в нашей работе [23] было показано уменьшение никтурии наряду с улучшением качества сна на фоне терапии агонистом D3-рецепторов прамипексолом. Положительное влияние терапии может быть обусловлено уменьшением тяжести ночных симптомов БП и улучшением качества сна. Наряду с этим не исключаем также, что оно может объясняться и воздействием препарата на регуляторные когнитивные функции вследствие активации D3-рецепторов лобной коры. Возможно, положительная динамика недержания мочи у пациентов без СНП-СБДГ была связана с действием прамипексола.

Никтурия у больных с СНП-СБДГ, вероятно, имеет иные патогенетические механизмы, чем у больных без этой парасомнии. Возможна определенная роль циркадианных регуляторных механизмов в ее проявлении. Известно, что объем выделяемой мочи подчиняется циркадианным ритмам. Супрахиазмальное ядро (СХЯ) гипоталамуса, обеспечивающее синхронизацию циркадианных ритмов, участвует в регуляции уровня антидиуретического гормона (АДГ), секреция которого увеличивается ночью, что в свою очередь снижает объем мочи, выделяемой в ночное время [25, 26]. В экспериментальном исследовании [27], в котором моделировали паркинсонизм с помощью МФТП (1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин) у собак, было показано исчезновение циркадианного ритма экскреции мочи и секреции АДГ после разрушения дофаминергических нейронов.

Имеются данные, указывающие на то, что возникновение у больных с БП СНП-СБДГ ассоциировано с более выраженными нарушениями циркадианной регуляции. Показано [28], что нарушения циркадианных колебаний температуры тела у больных БП положительно коррелировали с выраженностью симптомов СНБ-СБДГ.

Механизмы, лежащие в основе циркадианных нарушений при БП, до конца не изучены. Экспериментально на животных показано, что разрушение дофаминергической системы может вызывать циркадианную дисфункцию [29]. При Б.П. могут разрушаться нейроанатомические отделы циркадианной системы, например афферентные пути к СХЯ. СХЯ получает афферентную стимуляцию от фоторецепторов сетчатки через ретиногипоталамический тракт; гистаминергических нейронов туберомаммиллярных ядер заднего гипоталамуса, ствола мозга посредством серотонин- и холинергических проекций [25, 26]. БП сопровождается нарушениями структуры и функции сетчатки, в том числе снижением уровня ретинального дофамина [30]. Поскольку дофамин является медиатором сетчатки, опосредующим афферентацию от фоторецепторов об изменении освещенности к СХЯ, его дефицит в сетчатке может негативно влиять на поддержание циркадианного ритма у больных Б.П. Снижение серотонин- и холинергической афферентации вследствие характерной для БП нейродегенерации соответствующих ядер ствола мозга (ядро шва, педункулопонтинное, базальное), вероятно, также включено в обсуждаемые механизмы нарушения циркадианной регуляции.

В синхронизации циркадианных ритмов, помимо СХЯ гипоталамуса, участвует гормон эпифиза мелатонин. Полагают, что он, воздействуя через мелатонинергические рецепторы СХЯ, ингибирует циркадианные сигналы, способствующие подержанию бодрствования. У пациентов с БП были выявлены [31] изменения уровня и периодичности секреции мелатонина. Обнаруженное в недавнем исследовании сокращение числа мелатонинергических рецепторов в черной субстанции и миндалине у пациентов с БП по сравнению с группой контроля, возможно, также объясняет один из патофизиологических механизмов нарушения циркадианных ритмов сна и бодрствования при этом заболевании. Значимую роль мелатонинергических механизмов в патогенезе СНП-СБДГ подтверждает доказанная, в том числе в ходе плацебо-контролируемого исследования, эффективность мелатонина. На фоне терапии мелатонином отмечено значительное восстановление атонии в СБДГ [33]. Предложенную концепцию о вовлечении в патофизиологию ночных нарушений мочеиспускания у пациентов с БП механизмов циркадианной дисфункции подтверждает отмеченное нами [34] снижение проявлений никтурии на фоне терапии мелатонином.

Влияние дофаминергических препаратов на циркадианную дисфункцию неоднозначно. Получены экспериментальные данные, свидетельствующие, что прием леводопы позволяет устранить нарушения циркадианных ритмов, вызванных дегенерацией нигростриарной системы [27, 35]. Из клинических исследований известно также, что препараты леводопы могут, наоборот, негативно влиять на циркадианную систему, по крайней мере, колебания уровня секреции мелатонина [36].

Полученные нами данные свидетельствуют, что более тяжелое течение БП в виде ускоренных темпов прогрессирования двигательных и главным образом недвигательных нарушений, в частности никтурии, характерно для больных с СНП-СБДГ. Выявлена ассоциация этой парасомнии с большей степенью ухудшения повседневной активности и снижения оценки качества жизни. Ранее мы обсуждали [37] связь СНП-СБДГ с ускоренным прогрессированием гиперсомнии, депрессии. При этом уточнено, что прогрессирование никтурии и гиперсомнии в виде приступообразных засыпаний днем характерно прежде всего для больных с началом СНП-СБДГ до манифестации двигательных симптомов БП [37]. Таким образом, ранее начало этой парасомнии можно рассматривать как один из прогностически неблагоприятных признаков развития заболевания.

Наши данные сходны с результатами недавнего исследования R. Erro и соавт. [38], согласно которым нарушения мочеиспускания (гиперактивность, никтурия) на ранних стадиях БП являются ведущими факторами, ассоциированными с необходимостью назначения леводопы.

Начало СНП-СБДГ на додвигательной стадии БП — один из маркеров развития нейродегенеративного процесса в стволе мозга, что является основой для неблагоприятного дальнейшего течения заболевания с быстрым развитием нервно-психических и других недофаминергических (или не исключительно дофаминергических) недвигательных симптомов заболевания.

Таким образом, ранняя диагностика СНП-СБДГ представляется перспективной в отношении прогнозирования закономерностей дальнейшего течения БП и проведения соответствующих профилактики и терапии сопутствующих симптомов заболевания.

Работа поддержана фондом РГНФ, проект № 16−06−01054а.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник

admin
Упражнения для здорового тела
Adblock
detector